倾听的魅力 ——一名全科医生的成长思考

      老人姓何，是附近的签约居民，那天他因为双手抽筋不见好，拍了一段视频来咨询。看过视频里的典型症状，我胸有成竹地告诉他，老年人缺钙是常有的事，请他先去检验血钙。可老何说，不久前做了血钙、骨密度等各种检查都没有发现异样，而且也认真补钙近半年了，症状仍没有好转。 

       我一边询问他的病史资料，一边把头低下来，生怕脸上的尴尬被发现。老何伸手递病历本时，双手有些颤抖。我快速翻看了近期的记录——他近一个月居然配了八支万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）！便问他是怎么回事。“慢阻肺呀，医生说这是救命的药，我用着很有效，全靠它了。” 

       我边思索着慢阻肺的治疗，边拿起听诊器听了听他的双肺：呼吸音非常弱，肺里明显可以听到吼吼的哮鸣音。我提出想多了解些他的情况。老何听到我主动询问，虽然说话有些费力，但还是很乐意跟我说起自己的病情。 

      老何反复咳嗽、咳痰 10 年了，近 5 年出现了逐渐加重的胸闷和喘息。起初是一阵阵的咳嗽，像家里的闹钟，准点在清晨和半夜咳几声，偶尔咳些泡沫痰，受凉或秋冬换季时咳嗽咳痰会更频繁些，每次发病按照“老慢支”治疗，病情都能控制好。后来平路快步走会觉得气不够用， 休息几分钟能好些。慢慢地，后来回家爬楼时胸闷、憋喘的情况也渐渐明显，于是赶紧去了上级医院看病，经过检查医生考虑是“慢性阻塞性肺 疾病”。医生建议他规律吸入药物来控制病情， 尝试一段时间后，老何觉得疗效不明显。随后治疗方案调整了好几次，常用的推荐药物都试了个遍，可胸闷、喘息的症状依然没有改善，后来索性就停药了。不久后，他因为慢阻肺急性加重住院，当时听医生说起万托林是救命的药，自己也要试一试。用药以后胸闷确实有缓解，便认定了这是好药，自此就只吸万托林了，每天 4-6 次。要是觉得胸闷症状明显了，自己就按需加量，近期差不多每周需要用 2 瓶万托林。慢阻肺的情况在老何看来都不算什么大事情，现在亟须解决的是他这双手抽筋的难题。 

       根据病史资料分析，慢阻肺的诊断成立，但为什么规范的治疗方案不奏效？而万托林说明书推荐最大剂量不能超过每日 8 揿，每瓶药共 200 揿，每周用两瓶，这样大剂量用药始终有些让人不放心。我跟老何进一步确认后发现他已经出现了心慌、双手震颤和肌肉痉挛这些情况，而这与他增加万托林用药剂量也明显相关。接着我请他示范吸万托林的操作，发现大量药物经他的口误服，没能有效吸入。另外经过一番检验，我发现老何对每一种常用的吸入装置操作都不正确。 

       万托林的说明书中不良反应的确有震颤，但是痉挛不常见，那到底是低钙抽搐、肌张力障碍、不典型的癫痫发作，还是其他原因呢？这都还需要进一步检查来明确。不过就目前来看，超剂量使用万托林是最应该先考虑的原因。我跟老何详细地分析了病情，建议调整治疗方案。他默不作声，不置可否地笑了笑。我又认真地跟他强调规范治疗的重要性，劝他一定要听从医生的建议。

       “医生，那些药，我实在吸不动，你是不知道，发病时多难受，全靠万托林了。”老何一字一顿，情绪也激动起来，有些上气不接下气。 

       一时间我也没了办法，只好劝道：“老先生，你现在这些情况就是因为没有规范用药导致的，心慌、手抖、手抽筋也很可能是大剂量使用万托林导致的，你给我个机会，我们试试看吧， 吸药的操作我包教包会！”

      老何沉默了一会儿，苦笑道：“好的，我再好好想想。”

（上篇完）