严楠 王仲（通讯作者）*

（清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，北京 102218）

将近九点，我手头的工作告一段落，老先生仍旧滴水未进。于是我搬了把椅子，坐在他床边，开始絮絮叨叨，和他聊天。起初主要是我自言自语，问他家庭情况、问他爱好生平。他碍于我是医生，又耐不住我的软磨硬泡，一段时间后也有了三两句的应答。交流中我得知，丁爷爷曾是位工程师，老伴在九年前过世，有一个女儿，已经成家立业，就是平常送饭的那位。他为人独立要强，因此一直住在养老院中，平常喜欢书法、看报、喝咖啡，也常倒立、快走、俯卧撑锻炼身体，生活很是丰富。随着聊天深入，他开始主动向我诉说他内心的想法，他知道自己的病情，姑息治疗也是他的选择。体力和精力的下降，让他明白死亡终要到来，而他早已坦然接受，原本好转的发热，再次因唑来膦酸出现，让他以为死亡迫在眉睫。他告诉我，他的一生过得很好，很充实，女儿也很好，现在不能继续为国家做贡献，也没有任何牵挂遗憾，生命的长短对他而言已经没有太多的意义，因此他不想过多消耗医疗资源，浪费国家医保资金。他之所以来医院就诊，是他不愿意死在养老院中，给其他的老人带来不好的感受。他之所以不吃饭，是想加速死亡的过程。如果死亡不可避免，那生存几小时还是几天，对他而言，并没有本质的不同。

我第一次听临终患者亲口讲述对死亡的真实想法，竟然和我以为的绝望、消沉、不甘全不相同，他说的十分平静，我听的惊涛骇浪。我尊重他关于死亡的全部观点，但站在医生的立场，此刻还不是告别的时候，于是我向他表达了我的想法。药物引起的发热，并不长久痛苦、也不过多消耗资源，他可以尽快出院，仍然能够享受生命最后的平静。他仿佛被我的话语触动，陷入沉默。由于当夜时间已晚，我担心影响其他患者休息，于是我向他告别后，起身离开。

次日护工告诉我，当晚，我走后，丁爷爷喝了点水和稀粥。而当时我并不知道。

我走出他的房间，比我进入时更加沉重，我不确定他是否会恢复进食，可我仍然觉得我还应该做些什么。忐忑、伤感环绕着我，我只好求助于我的上级医师，丁爷爷的全科医生王大夫，次日，王大夫专程从外地回京，约丁爷爷在医院楼下咖啡厅喝咖啡，半个小时的闲聊和陪伴，丁爷爷终于露出了笑脸。此后，丁爷爷回到养老院，恢复到原本平静的生活中。直到2个月以后，丁爷爷病情加重进入弥留之际，再次入院，在我值班的那一天，他无声无息非常平静的离开，死亡终于来到，我将他送别人世，这一次我有伤感却很释然。

这是一个很常见的医疗故事，是我们医务人员一生中一定会遇到的病人和场景，有些甚至让我们耿耿于怀，终生难忘。但我回头再看，这一次，为何我能释怀丁爷爷的死亡，为何丁爷爷终获平静的临终，我似乎找到了答案。

丁爷爷从健康到疾病，从生存到死亡，他一点一滴的治疗决策都基于循证医学和叙事医学两者的交融2。客观上他已然是肿瘤晚期，医学技术无法逆转死亡的结局，主观上他接受事实，希望少受痛苦。基于此，医患双方共同决策选择姑息治疗的方式。在带瘤生存的过程中，丁爷爷出现肺部感染，基于循证，这是可治的疾病，基于叙事，并不增加痛苦，于是积极抗感染治疗。感染好转后，发现肿瘤溶骨性转移，我们依照循证医学，进行相应治疗，但却造成了丁爷爷的误会，以为死神降临，通过叙事医学的介入，我们向他澄清了误会，并且理解了丁爷爷对死亡的态度，那就是寻求一种平静不带来纷扰的死亡方式，开始临终关怀，使丁爷爷继续平静生活直至离开人世。

在这个案例中，叙事医学的介入，对于医疗本身而言，能帮助医患双方在最合适的时刻做出最恰当的决策，而就医生个体而言，弥合了医患之间关于死亡的分歧。叙事，这项医疗技术以外的工作，不是徒劳的浪费时间，它即是弥补技术遗憾的方式，也是疗愈我们医者内心的解药。我想曾经因患者离世而耿耿于怀的医务人员可以释怀了，死亡不是医生的失败，冷漠才是。

                                                                    （全文完）

参考文献：

1.严楠, 王非, 邹晓昭,等. 医生的字典中没有“放弃”[J]. 中国医学人文, 7(4):4.

2.严楠, 邹晓昭, 杜丽雪,等. 叙事医学与循证医学共同搭起医学的骨架[J]. 中国医学人文, 2019, v.5(08):19-23. 

本文摘自于《中国医学人文》杂志2021 年  第 7 卷 第 11 期